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关于进一步调整统一全市新型农村合作医疗补偿

作者:办公室浏览次数:来源:办公室


衡阳市新型农村合作医疗领导小组文件
 
 
衡合医组字〔2009〕2号
 
关于进一步调整统一
全市新型农村合作医疗补偿方案的通知
 
各县市区人民政府、市高新开发区管委会、市直有关单位:
    为进一步提高我市新型农村合作医疗基金运行效益和参合农民的受益水平,确保2010年实现参合农民平均实际住院补偿率达到50%以上的目标,按照省新农合协调领导小组《关于进一步调整完善新型农村合作医疗补偿方案的指导意见》(湘合医组字〔2009〕3号)精神,结合我市实际,经研究决定进一步调整统一全市新农合补偿政策。现就有关事项通知如下:
    一、关于基金分配使用
    2010年起,全市统一实行“住院统筹+门诊统筹”模式,不再设家庭门诊帐户。住院统筹分配120元/人,门诊统筹分配20元/人,其中特殊慢性疾病、定额住院分娩及其他定额补偿从门诊统筹基金中分配8元/人。2011年参合农民新增的10元/人全部划归门诊统筹。
    二、关于住院统筹补偿
    1.住院起付线。乡镇级定点医院起付线为150元,县市区级定点医院为300元,市级定点医院为500元,省级定点医院为800元,中医医院、精神病医院、传染病医院、妇幼保健院起付线较同级医院降低100元,其他市州及省外各级定点医院起付线较市内同级同类医院提高100元。
    2.住院补偿比例。乡镇级定点医院的补偿比例为80%,县市区级定点医院为70%,市级定点医院为55%,省级定点医院为45%,精神病医院、传染病医院的补偿比例较同级医院提高5%,其他市州及省外各级定点医院的补偿比例较市内同级同类医院降低10%。
    3.住院补偿封顶线。全市参合农民住院补偿的封顶线全年为6万元,以当年内实际获得补偿金额累计计算。
    4.孕产妇住院分娩按市卫生局、市财政局《关于印发〈衡阳市农村孕产妇住院分娩补助指导方案(试行)〉的通知》(衡卫发〔2009〕66号)严格执行,对违反计划生育政策的住院分娩不予补偿。
    5.农村五保户参合人员在定点医院住院的,其起付线、封顶线与一般参合农民一致,补偿比例较一般参合农民提高10%。若省政府有新的优惠政策出台,则按省政府政策执行。
    三、关于门诊统筹补偿
    1.普通门诊统筹补偿方案由各县市区依当地实际情况合理设计并组织实施,鼓励探索实行以参合个人为单位按比例补偿定额封顶的门诊统筹补偿模式。
    2.特殊慢性疾病门诊统筹病种全市统一确定为15种,按《衡阳市新型农村合作医疗特殊慢性疾病鉴定程序和管理办法(试行)》实施。对当年已获得住院补偿的,特殊慢性疾病门诊仍可补偿,补偿不设起付线,补偿比例统一为可报费用的50%,全年封顶线按病种分别确定,但年度内补助金额与住院补助金额累计不超过6万元。特殊慢性疾病病种、补偿条件及封顶线具体如下:
病种
补 偿 条 件
封顶线
高血压三级(合并心功能三级以上、脑卒中、肾功能不全)
1.合并心功能三级或三级以上症状、体征,必须彩超证实心脏扩大或射血分数降低,或心电图示明显左室扩大。 
2.合并脑卒中症状、体征,必须有CT 或MRI报告证实。 
3.合并肾功能不全症状、体征,必须有三次或三次以上检查有血尿或蛋白尿或氮质血症。血肌肝大于225mmoI/L,尿素氮大于8mmoI/L,二次以上。
以上三种具备一项即可。
2500(元/年)
严重冠心病 1.有典型心绞痛症、体征或心梗后心绞痛症状、体征,必须有心电图示明显心肌缺血或冠状动脉造影证实。 
2.心功能三级或三级以上症状、体征,必须有心电图示明显心肌缺血或冠状动脉造影证实。 
3.心梗后频发室性心律失常或房颤。 
以上三种具备一项即可。
2500(元/年)
肝硬化(肝功能失代偿期) 1.肝功能反复出现异常,转氨酶在正常值2倍以上,白/球倒置,且有肝功能化验单证实。 
2.蜘蛛症、肝掌、腹壁静脉曲张,腹水等一项或多项并发症。 
3.必须有B超或CT或其他影像学诊断报告等支持。 
以上三项缺一不可。
2500(元/年)
肺心病并心肺功能不全或其它原因引起的慢性心功能不全。 1.有肺部疾病或其它疾病症状、体征,肺通气功能检查异常。 
2.有心衰症状、体征。 
3.心电图、X线、彩超支持心衰或血气分析报告支持呼衰。 
以上三项具备两项即可。
2500(元/年)
中风后遗症或其它慢性严重的神经性疾病 1.有脑梗塞或脑出血或其它慢性严重的神经性疾病的症状或体征。 
2.有因中风或其它严重的神经性疾病所致的肢体功能障碍或失语或其它严重功能障碍。 
3.有CT或MRI的影像学诊断支持。 
以上三项缺一不可。
2500(元/年)
精神分裂症和燥狂抑郁症 1.符合CCMD-3精神分裂症或燥狂抑症诊断标准。 
2.病程三年以上。 
3.需长期门诊维持治疗。 
以上三项缺一不可。
2000(元/年)
糖尿病合并严重并发症 1.糖尿病必经有确诊资料,空腹血糖大于7mmol/L,餐后二小时血糖大于11.1mmol/L。 
2.有长期服用降糖药或胰岛素治疗的病历记录。 
3.合并有心、脑、肾、神经病变及糖尿病足等一项或以上严重并发症(心功能不全三级以上、肾病(大量蛋白尿)或肌肝达到200umol/L、神经肌电图有改变,脑梗或脑出血CT报告)。 
以上三项缺一不可。
2500(元/年)
系统性红斑狼疮 1.符合SLE分类标准11项中的4项或4项以上。 
2.有实验室化验报告。 
3.需长期门诊维持治疗 。 
以上三项缺一不可。
2500(元/年)
再生障碍性贫血 1.有此疾病的症状和体征,如严重的非失血性贫血、伴发热、感染等。 
2.有骨髓细胞学检查依据。 
3.需长期的门诊维持治疗。 
以上三项缺一不可。
2500(元/年)
恶性肿瘤 1.有各项恶性肿瘤的症状、体征,并经临床诊断,病理组织学。细胞学或其它辅助检查确认。 
2.需门诊长期维持治疗或因该症引起的并发症需长期门诊治疗。 
以上二项缺一不可。
门诊放、化疗6000(元/年),其他3000(元/年)。
原发性血小板减少性紫癜 1.有血小板减少性紫癜的症状和体征。 
2.排除其它继发性因素。 
3.有血小板显著减少(低于50000/ul)的实验室诊断依据。 
以上三项缺一不可。
2500(元/年)
尿毒症
维持血液透析的患者。 尿毒症透析12000(元/年)。
肾移植后抗排治疗 1.有肾移植的病史。 
2.有长期门诊抗排治疗的病历记录。 
以上两项缺一不可。
12000(元/年)
类风湿关节炎 1.符合类风湿性关节炎的分类标准七项之的四项。 
2.有长期门诊维持治疗的病史记录。 
以上两项缺一不可。
2500(元/年)
血友病
1、有血友病的症状和体征。
2、有化验室的诊断依据。
以上两项缺一不可。
2500(元/年)
    四、其他
    1.对国产的各类导管(套、丝)、国产的各类体内放置材料、核磁共振(MRI)、电子计算机体层扫描(CT)、静脉肾盂造影、纤维支气管镜、支气管造影、心电监测、动态心电图按其费用的80%纳入补偿范围;对各类进口导管(套、丝)、各类进口体内放置材料、各类人造器官、各类器官或组织移植(含器官源或组织源)、冠脉造影、数字血管减影(DSA)按其费用的60%纳入补偿范围。其他不予补偿的诊疗项目按《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》严格执行。
    2.严禁随意扩大新农合基金补偿范围。在各地各级各类非定点医院就诊的费用一律不予补偿,不得将应由政府承担的公共卫生有关费用、疾病普查费用、计划生育费用等列入新农合基金支出内容。对使用目录外的药品费用、不予补助类诊疗项目的诊疗费用和超标准收费、自立项目收费、超服务范围收费,以及违反基本药物政策规定、药品不按规定比例加成、超过统一限价标准而造成的不合理费用,新农合基金均不予支付。
    3.对调查取证较困难的意外伤害,各地可结合实际试行定额或定比例补助,或可探索由国有商业保险机构代办补偿兑付。
    4.各县市区要无条件认可省、市卫生行政部门认定的定点医院,各相邻县市区认定的定点医院也应相互认可。
    5.各地各单位要充分认识到新农合政策调整统一的重大意义,按本通知要求抓紧做好政策调整工作,尽快将补偿方案调整草案上报市卫生局初审,并附方案调整测算数据、测算说明及其它相关资料。对全市统一规定的有关政策,必须严格执行,不得擅自更改;对未统一规定的,可根据实际情况进行调整完善。各地调整后的方案统一于2010年1月1日起实施。各地各单位要及时更新宣传学习内容,加大宣传学习力度,让广大合作医疗及医务工作者熟悉掌握有关政策和要求,让广大群众及时了解支持新政策。                   
 
 
 
 
 
 
 
                                                                                   二○○九年十二月二十一日
 
 
 
 
 
 
抄送:省新农合协调领导小组办公室,各县市区财政局、卫生局、市城区劳动和社会保障局、合管办(局),驻衡部省属及市级各定点医院

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