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衡阳市珠晖区新型农村合作医疗乡镇卫生院、社

作者:办公室浏览次数:来源:办公室


第一章     总 则
 
第一条 为全面推进医药卫生体制改革,减轻农民群众医药费用负担,正确引导农民积极参合、就近就医,合理利用及分配医疗卫生资源,让参合农民切实感受到新型农村合作医疗制度带来的实惠,根据省、市有关文件精神,结合我区实际,制定本办法。
第二条 珠晖区新型农村合作医疗(以下简称新农合)参合农民乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院起付线外基本医疗费用全报销必须坚持农民受惠、基金安全、统筹安排、科学管理的原则。
第三条 参合农民乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院起付线外基本医疗费用全报销是指:参合农民在本区乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院时,交纳规定的起付线金额后,其基本诊疗项目和基本药物目录范围内的费用予以全额报销。
 
第二章     实施对象、范围、时间及标准
 
第四条 实施对象:因病需要在本区乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院治疗的年度内参合人员。
第五条 实施范围:本区乡镇卫生院、社区卫生服务中心。
第六条 补偿标准:区新农合参合农民在乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院时交纳150元起付线后,基本医疗费用全报销。五保户、孕产妇自然分娩住院不设起付线;参合农民无责任方的意外伤害住院按原相关政策执行。
 
第三章     住院管理
 
第七条 乡镇卫生院、社区卫生服务中心及参合农民要严格执行衡阳市新农合有关文件规定和管理制度。参合农民因病需要在乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院时每次交纳起付线150元,基本医疗费用100%报销。参合农民出院时,按新农合住院补偿程序办理免费医疗出院结算手续,并对住院发生的医疗费用进行确认,在医药费收据、费用清单、新农合补偿单上签名,留存联系电话和身份证、户口簿复印件。不能亲笔签名的,可由监护人或直系亲属代签。                                  
第八条 乡镇卫生院、社区卫生服务中心要严格执行基金总额控制制度;严格控制住院率、次均费用、日均费用、平均住院日等指标的不合理增长。
(一)严控住院率。乡镇卫生院住院率要严格控制在参合总人数4%以内,无住院指征的应在普通门诊处理。
(二)严控次均费用。乡镇卫生院、社区卫生服务中心次均费用为1000元。
(三)严控住院天数。乡镇卫生院、社区卫生服务中心平均住院天数一般不超过7天,每超过1天住院参合农民应在150元起付线外自行负担30元/天。
(四)严控中草药使用比例。中草药的使用比例应在总药品费用的30%以内,单味中草药不予报销。
(五)住院统筹支付费用总包干。实行住院统筹支付费用总包干,医疗费用支付按年度5%增长定额包干。
第九条 参合农民在乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院起付线外基本医疗费用,全报销的范围:
(一)国家、省、市公布的基本药物目录和基本诊疗范围;
(二)一般检查费(包括常规化验、X线透视、X线照片、黑白B超、心电图检查)、治疗费、手术费、普通床位费、护理费(不含特护费);
(三)手术病号不纳入起付线外全报销范围,由乡镇卫生院、社区卫生服务中心与农合办另行结算。
(四)癌症晚期姑息疗法另行结算,需提供三级医院检查报告单、病史资料、放弃放化疗记录、本人申请报告报区医保中心备案,按60元/天补偿。
第十条 下列费用不纳入费用全报销范围:
(一)无住院指征、门诊挂床住院及故意拖延住院时间产生的医药费; 同一疾病28天内再次住院的,应转上级医院诊治;重大疾病(如癌症、白血病等)应转上级医院诊治(急诊抢救除外)。
(二)住院期间与病情无关的医药费、超范围的检查费和无医嘱的医药费;
(三)急救车费和空调费;
(四)因违反法律法规、打架斗殴、酗酒、服毒、自残、医疗事故所致的医药费。
(五)住院期间的生活费、疗养费及营养药品费;
(六)国家、省、市、区有关文件规定不予补偿的其他费用。
 
第四章 监督管理
 
第十一条  区卫生、人社、药监、物价等相关部门各司其职,加强管理,相互配合,共同做好参合农民乡镇、社区住院全报销工作。区监察、审计、财政部门切实加强对全报销工作的监督,确保新农合基金安全运行。
第十二条 乡镇卫生院、社区卫生服务中心与区农合办签订《珠晖区新农合参合农民乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院起付线外基本医疗费用全报销服务协议》。
第十三条 乡镇卫生院、社区卫生服务中心有下列行为之一的,按照《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》、《珠晖区新农合参合农民乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院起付线外基本医疗费用全报销治疗服务协议》有关规定,给予通报批评,并限期整改;情节严重的,按照相关规定停保或取消乡镇卫生院、社区卫生服务中心定点资格,并对其单位主要负责人给予相应处理;涉嫌犯罪的,依法移交司法机关追究刑事责任。
(一)证件审查不严,将非参合农民纳入参合农民乡镇卫生院住院、社区卫生服务中心起付线外基本医疗费用全报销范围的;
(二)随意放宽住院指征、门诊挂床住院、夸大虚报病情、故意拖延住院时间的;
(三)不执行基本药物零差率销售的。
(四)违反物价政策乱收费、重复收费、分解收费的;
(五)超剂量用药的或应用与病情无关的、非治疗性药品的;
(六)重复检查或超范围检查的;
(七)虚报住院医疗费用冲抵起付线内费用的;
(八)违反新农合其他制度、行为规范的。
第十四条 参合人员有下列行为之一的,除追回违规补偿资金外,同时取消其当年新农合待遇。涉嫌违法犯罪的,移送司法机关依法追究其刑事责任。
(一)将本人证件转借他人或借用他人证件冒名顶替就诊的;
(二)乡镇卫生院、社区卫生服务中心下达出院(转诊)通知书后拒不出院(转诊)的,自通知之日起,产生的医疗费用自行承担;
(三)住院期间未经经治医师书面同意私自离开医院的,视为门诊治疗,不享受全报销政策;
(四)有其他违规行为的。
第十五条 区合管办工作人员有下列行为之一的,给予通报批评或行政处分。涉嫌犯罪的,依法移交司法机关追究刑事责任。
(一)利用职务之便循私舞弊、索取贿赂、谋取私利的;
(二)工作失职或违反财经纪律造成新农合基金损失的;
(三)有其它违规违纪行为的。
第十六条 对在全报销工作中表现突出的单位和个人,给予表彰奖励。
 
第六章 附则
 
第十七条 本办法自2012年9月1日起执行。


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